O metoda de a reduce costurile: Mai putini bani pentru sanatate

Multi angajatori le fac salariatilor abonamente de sanatate la clinici private, suma cu care o companie contribuie in acest caz fiind chiar si de 25 de euro pe luna pentru fiecare angajat, potrivit surselor din domeniu. Insa nu foarte multe companii sunt indeajuns de bine informate in privinta numarului de servicii medicale la care angajatii au acces in baza asigurarilor de stat. Prin urmare, o solutie de scadere a cheltuielilor ar fi ca serviciile medicale contractate prin abonamentele de sanatate sa nu mai faca parte si din lista celor decontate de stat, ci sa fie complementare acestora. Rezultatul ar fi ca o companie care le face tuturor celor 300 de angajati abonamente de sanatate, platind 6.000 de euro pe luna unei clinici private, ar putea sa faca o economie de cel putin 3.000 de euro.

Situatia curenta

In prezent, sistemul de asigurari de sanatate de stat presteaza servicii medicale catre populatie in special prin intermediul unitatilor medicale de stat si al clinicilor private. Potrivit legii nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, toti angajatii (care contribuie automat la fondul asigurarilor de sanatate de stat) pot beneficia de o serie de servicii medicale pentru care nu trebuie sa plateasca nimic in plus, in cadrul clinicilor sau laboratoarelor private care au contract cu casele de sanatate judetene.

"Acest lucru este posibil deoarece o buna parte dintre serviciile prestate de unitatile medicale private sunt decontate de catre casele de sanatate, cu ajutorul banilor primiti de la bugetul de stat, unde se varsa contributiile angajatilor si angajatorilor", sustine Simona Ateia, director general la clinica privata Med As.

Contributia lunara a angajatilor pentru asigurarile de sanatate reprezinta 5,5% din salariu. In plus, fiecare companie contribuie lunar cu 5,5% din fondul total de salarii. Prin urmare, daca luam exemplul unei companii care are 20 de salariati, cu un salariu brut de 2.000 de lei fiecare, contributia anuala a companiei este de 26.400 de lei. In plus, fiecare salariat mai plateste inca 1.320 de lei pe an. Toti acesti bani merg la bugetul de stat, care aloca apoi o parte Fondului National Unic de Asigurari Sociale de Sanatate. De aici, o parte din bani sunt impartiti caselor locale de sanatate, care la randul lor ii distribuie furnizorilor de servicii medicale publici sau privati cu care se afla in contract.

"Casele de asigurari de sanatate nu pot favoriza sau defavoriza unitatile sanitare publice sau pe cele private. Ele sunt obligate sa incheie contracte cu orice unitate sanitara de stat sau privata, daca aceasta indeplineste conditiile de contractare si daca solicita incheierea unui contract cu casa de asigurari de sanatate", spune Dragos Grosanu, director adjunct la Casa Nationala de Asigurari de Sanatate (CNAS).

Probleme si riscuri

In Capitala, de exemplu, fiecare clinica si laborator privat aflat in contract cu CASMB (Casa de Asigurari de Sanatate a Municipiului Bucuresti) primeste un anume punctaj. La acordarea acestuia, CASMB ia in considerare mai multe criterii, printre care numarul medicilor din clinicile ori laboratoarele respective, calitatea serviciilor si nivelul dotarilor.

Apoi, in functie de aceste punctaje, sunt stabilite plafoane banesti lunare. Dupa depasirea acestora, clinica sau laboratorul in cauza nu mai poate furniza servicii decontabile pana la inceputul lunii urmatoare. In plus, mai exista un plafon, potrivit caruia un medic specialist poate oferi consultatii decontabile unui numar de maximum patru pacienti pe ora (sau 28 de pacienti pe zi).

"Cel mai bine este ca angajatul sa sune la unitatea medicala de la care vrea sa beneficieze de servicii medicale inainte de a-i cere medicului de familie trimitere la acea clinica sau laborator medical, pentru a se asigura ca plafoanele nu au fost depasite si ca va putea avea acces la examinari sau interventii decontabile", spune Simona Ateia.

Totusi, nu exista plafoane individuale. Un angajat poate apela, in functie de constatarea medicilor, la oricate servicii decontabile are nevoie, indiferent de suma pe care casa de asigurari de sanatate va fi nevoita sa o acopere. Expertii spun insa ca sunt mici sansele ca valoarea acestor cheltuieli sa fie extrem de mare, astfel incat plafoanele banesti lunare sa fie atinse si, in consecinta, oamenii sa fie amanati pentru luna urmatoare.

"Au existat astfel de cazuri, cand am fost nevoiti sa ii punem pe oameni sa mai astepte cateva zile, dar asta se intampla foarte rar. Iar clinicile au invatat sa managerieze banii primiti de la casele de asigurari in functie de cat de aglomerate stiu ca vor fi anumite luni", spune directorul general al clinicii Med As. In plus, daca unele clinici si laboratoare aflate in contract cu CASMB nu isi ating plafoanele lunare, banii ramasi necheltuiti se realoca o data la trei luni institutiilor care s-au dovedit mai eficiente.

In ceea ce priveste alegerea clinicii sau a laboratorului medical potrivit, salariatii ar trebui sa aiba in vedere mai multe criterii, precum: calitatea serviciilor, diversitatea gamei de servicii decontabile puse la dispozitie si proximitatea fata de casa sau fata de serviciu.

Solutii

Pe langa contributia de 5,5% din fondul total de salarii, companiile trebuie sa asigure si serviciile de medicina a muncii, adica acele analize anuale care atesta faptul ca angajatii sunt apti pentru a lucra pe postul pe care il ocupa. Pentru aceasta, companiile incheie contracte de sanatate cu clinicile private.

"Serviciile medicale cel mai frecvent contractate de companii sunt cele de medicina muncii", spune Ileana Buzatu, director medical la Alpha Medical Center. "Pentru a veni in sprijinul angajatului, o parte dintre companii opteaza pentru abonamente, in care sunt incluse si serviciile medicale decontate de CASMB", adauga ea.

Problema este insa ca in Romania unele abonamente de sanatate sunt compuse doar din servicii de medicina a muncii si din analize sau interventii medicale decontabile. Astfel, potrivit Simonei Ateia, firmele contribuie lunar la abonamentele de sanatate chiar si cu sume de peste 20 de euro per angajat, desi analizele de medicina a muncii necesita in medie patru euro pe luna pentru un salariat, iar restul serviciilor pot fi suportate de casele de asigurari.

Printre serviciile medicale nedecontabile se numara in special cele care necesita folosirea unor tehnologii foarte avansate, serviciile de chirurgie estetica si orice servicii la care pacientii apeleaza din proprie initiativa, nefiind trimisi de catre medicul lor de familie.

"In cazul unei companii care cunoaste serviciile ce pot fi decontate de stat si le combina cu unele complementare printr-un contract cu o clinica privata, putem vorbi de cel putin doua avantaje: reducerea costului aferent cheltuielilor medicale per angajat, dar si posibilitatea de a oferi angajatului un numar mai mare de servicii medicale la un pret rezonabil", spune Simona Ateia.

Medicul sustine ca acest lucru este posibil mai ales pentru ca este vorba de o perioada foarte buna din punctul de vedere al accesibilitatii cetatenilor la serviciile de sanatate, iar cererea este acoperita integral de oferta, cel putin la nivel teoretic.

In ceea ce priveste fondurile alocate fiecarui angajat asigurat, oficialii CNAS sustin ca acestea ar trebui sa fie suficiente pentru ca toti angajatii sa poata beneficia, de-a lungul unui an, de oricate servicii de sanatate decontabile au nevoie. Sansele ca toti angajatii din Bucuresti sa necesite servicii medicale decontabile complexe sunt foarte mici.

Aceasta ar putea sa nu fie cea mai buna solutie pentru scaderea costurilor companiilor, deoarece se poate ca unele clinici sa nu fie dispuse sa acorde abonamente de sanatate customizate. Pe de alta parte, exista riscul ca angajatii sa priveasca negativ o astfel de masura luata de angajatori, deoarece sanatatea este cel mai important lucru pentru ei si foarte multi nu au deloc incredere in serviciile care depind de sistemul de stat. Totusi, unii dintre managerii clinicilor private sustin ca intre ei si sistemul de sanatate public exista o colaborare buna, a carei calitate este in crestere. In plus, odata cu cresterea economiei si, implicit, a fondurilor de care dispune CNAS, plafoanele privind fondurile acordate de casele de asigurari vor fi ridicate si va creste si numarul de servicii decontabile. Ramane deci, ca intre angajati si angajatori sa aiba loc o comunicare deschisa, sa se analizeze situatia si sa se ia decizii.

Important:

• serviciile decontate de casa de asigurari sunt de doua feluri: clinice (necesita asistenta medicului) si paraclinice (se fac cu ajutorul aparaturilor);
• nu exista limita privind serviciile decontabile de care poate beneficia cineva; totul depinde de afectiunile pacientului si de interventiile medicale necesare;
• nu sunt decontate serviciile medicale care presupun utilizarea unor tehnologii de ultima ora;
• numarul clinicilor si laboratoarelor medicale private individuale a crescut foarte mult in ultimii ani;
• angajatii pot impune medicilor de familie sa le faca trimitere catre o anumita clinica;
• numarul spitalelor private este foarte mic si inca nu exista nici unul care sa aiba contract cu CNAS;
• urgentele se deconteaza indiferent daca vreunul dintre plafoane a fost atins;
• numarul serviciilor decontabile este in crestere, la fel si calitatea lor;
• gama de servicii medicale decontabile este publica.